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诊断小儿病毒性心肌炎除了CK-MB,还有它!

2019-07-17

小儿病毒性心肌炎(VMC)是儿科临床中经常遇到的一种疾病,指的是病毒侵犯到心肌,造成心肌细胞变形、间质性炎症以及坏死。小儿病毒性心肌炎在各个年龄段均可发病,大部分为学龄前和学龄儿童较为常见,以夏季和秋季为高发季节[1]。目前已证实能引起心肌炎的病毒很多文献报道达20余种,其中以柯萨奇B组病毒多见,约占50%左右,其次是腺病毒和埃柯病毒[2]
 
      诊断困难      

小儿病毒性心肌炎临床表现不典型,小儿不能表达自己的感受,又无特异性诊断指标等, 因此小儿病毒性心肌炎诊断困难大[3]。内膜心肌活检(EMB)即 Dallas标准是公认的确诊方法。但是EMB因受到取样部位、范围、取样时机等因素的影响,诊断率仅为25 %,并且有创伤性,在实际工作中难以广泛实施[4-5]。故在临床实际工作,主要依据病史、体格检查 ,结合心电图、X 线胸片等联合诊断。
 
1994 年5月,中华医学会儿科学分会心血管组在威海会议上修订了小儿病毒性心肌炎诊断标准[6]。经过几年的发展,1999年再次进行了更新修订[7],并沿用近20年,直至2019年2月发布的2018年版《儿童心肌炎诊断建议》[8]

 
· 1994年诊断标准:
 
· 1999年修订后诊断标准:
 
· 2018年版最新诊断标准:
 
三版关于生物标志物的演变:
1994年版:发病1个月内血清CK-MB增高;
1999年版:CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性;
2018年版:血清心肌肌钙蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,伴动态变化。

 
1999年诊断标准增加了心肌肌钙蛋白阳性这一诊断依据,并在2018年提出监测其动态变化,越来越体现其在诊断小儿病毒性心肌炎中的价值。

 
      心肌肌钙蛋白—病毒性心肌炎      
 
早期血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)代表的心肌酶谱作为判断心肌损伤的重要标准,但灵敏度低,特异性差,正常人骨骼肌中也有少量存在,易造成心肌炎诊断的假阳性[9] 。小儿常因发病时症状不明显而就诊不及时,而CK-MB阳性时间窗短,若就诊时降至正常,而其他检查又不甚典型,则漏诊率较高[10]
 
血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)是近年来发现的一项灵敏度高、特异性强的反应心肌损伤及心肌细胞坏死的标志物。1987年,Cummins等首先应用血清肌钙蛋白I诊断急性心肌梗死后,国内外学者相继研究证实:肌钙蛋白I是仅定位在心脏的特异性抗原,是心肌细胞损伤的高度敏感和特异性的指标,对小儿心肌炎的诊断、预后和疗效判断等具有重要意义[11]。心肌肌钙蛋白I只在心肌细胞表达,在心肌细胞损伤后 1小时就在血清中出现,14小时达高峰,持续1-2周甚至更长,故时间窗维持较长[12]
 
心肌炎的心肌损伤是以左心室为主,典型的心肌炎由于心肌细胞坏死,导致心室收缩功能下降。对比其血清心肌肌钙蛋白I与射血分数、缩短分数的关系时发现,血清心肌肌钙蛋白I值越高,心肌受损程度越重,更易影响左心室收缩功能,故血清心肌肌钙蛋白I值可反映心肌受损的程度及估测预后[10]。有临床研究表明心肌内膜活检结果的阳性率与心肌肌钙蛋白 I 阳性率结果显示无统计学差异,早期诊断较肌酸激酶同工酶更具准确性和敏感性[13]。肌钙蛋白I是目前被认为诊断心脏肌肉相关疾病最有价值的生化指标,其敏感性、特异性、准确度都几乎最为优异,若联合检测,如cTnI+MDA+SOD、cTnI+CK-MB+hs-CRP,将使治疗效果有更为客观的认知,寻找更适合患儿的治疗方案[14-15]

 
      注意点      
 
目前“小儿病毒性心肌炎诊断标准 ”中以心肌肌钙蛋白I阳性为标准。但由于试剂盒的不同,出现阳性时心肌肌钙蛋白I的浓度有会较大差异,方法学不同检测出的值也不同,应用时须注意以作用试剂盒的参考值为准。
 
对于诊断小儿病毒性心肌炎,心肌肌钙蛋白I具有高度的敏感性、特异性以及诊断窗口宽等优点,是一项具有临床参考价值的检测指标。
 
目前市场上已有超敏心肌肌钙蛋白I应用,金准生物的hs-cTnI,检测下限达到0.005ng/ml,提前预警患儿微小心肌损伤,有全血、血浆和血清检测,采用全血样本在量子点免疫层析床旁快检平台进行hs-cTnI检测,无需离心,操作简单便捷,占据体积小,仅需120μl血量,且在13分钟出检验报告,对小儿病毒性心肌炎能更方便快捷的帮助临床诊断及预后。
 
针对儿童感染性疾病,金准有仅需20μl血量的特色末梢血PCT,现在全面推出的hs-cTnI可辅助诊断儿童病毒性心肌炎,进一步完美助力对儿童感染性疾病的精准诊疗。

参考文献: 
[1] 金偌和.心肌肌钙蛋白I在小儿病毒性心肌炎临床诊断中的分析.金偌和[J].中国医药指南, 2015,13(4):113.
[2] 王幕逖.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000,304-305.
[3] 马沛然,于永慧.小儿病毒性心肌炎诊断标准的评价与建议[J].临床研究,2004,21(4):322-324.
[4] Fowles RE .Role of cardiac biopsy in the diagnosis and manage-ment of cardi ac disease[J] .Prog cardiovase Dis,1984,27(3):153-172.
[5] Mason JW .A clinical trial of immunosurpressive therapy for myo-carditi s[J].N Engl J M cd,1995,33(5)3:269-272.
[6] 李家宜.小儿病毒性心肌炎诊断标准[J].中国实用儿科杂志,1996,11(5):316.
[7] 中华医学会儿科学分会心血管学组.病毒性心肌炎诊断标准[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.
[8] 中华医学会儿科学分会心血管学组等.儿童心肌炎诊断建议(2018年版)[J].中华儿科杂志,2019,57(2):87-89.
[9] 杨振华.应考虑在缺血性心脏病实用一些新的生化标记物[J].中华心血管杂志,1997,25(5):327-329.
[10] 李琪,高秀玲,陈煦艳.血清心肌肌钙蛋白I对小儿病毒性心肌炎的早期诊断价值:附21例检测分析[J].新医学,2003,34(1):27-28.
[11] 周海鹰,刘忠良,心肌肌钙蛋白I在儿科心血管疾病中的应用<国外医学儿科分册,2000,27(3),153-155.
[12] Cao ND,Ater D,Liu Y.et al.Role of troponmin I proteolysis in the pathogenesis of stunned myocardium.Cire Res,1997,80(3):393-399.
[13] 曾纪扬等.肌钙蛋白I与儿童病毒性心肌炎的临床研究价值分析[J].医学检验与临床,2015,26(1):42-44.
[14] 白涛敏,张西嫔,卫丽.血清心肌肌钙蛋白、丙二醛及超氧化物歧化酶在病毒性心肌炎患儿临床诊治中的价值分析[J].中国临床医生杂志,2017,45(12):100-103.
[15] 赵芸等.3项指标早期联合筛查小儿病毒性心肌炎效果分析[J].检验医学与临床,2016,13(24):3451-3452.

 

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