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从检验到临床,2个生物标志物提升革兰氏菌的鉴别能力

2018-08-01

       多药耐药(MDR)革兰氏阴性菌成为ICU重症感染越来越严峻的问题, 同时也是医院获得性肺炎、腹腔感染和尿路感染的常见致病菌。流行病学调查显示,ICU重症感染中革兰阴性菌所致感染高达70%。
      
       不同病原体引起的血流感染在治疗上存在较大不同。由于G+/G-菌对抗生素的敏感性不同,用于治疗G+/G-菌感染的抗生素因而也有所差别。

       
       在治疗上,大多数G+菌对青霉素敏感(结核杆菌对青霉素不敏感);而G-菌则对青霉素不敏感(但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感),而对链霉素和氯霉素等敏感。正因为G+/G-菌对抗生素的敏感性差异,快速区分G+/G-菌对早期选择合适的抗菌药物具有重要的指导作用。如何快速区分病原菌是G+还是G-,对于患者预后及抗生素合理使用意义重大。

       充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用,加强微生物培养和血流感染标志物检测鉴别G+/G-菌感染。原国家卫计委《医院感染管理质量控制指标》和《重症医学专业医疗质量控制指标》(国卫办医函【2015】252号)中规定抗菌药物治疗前病原学送检率,强调病原学检验标本,包括:各种微生物培养以及降钙素原(PCT)和白介素-6(IL-6)等感染指标的血清学检验。

       在微生物学诊断的基础上,联合监测感染相关生物标记物有助于判断感染,指导治疗。PCT与感染和脓毒症的相关性较好,经过近20年的研究和实践,已经被推荐用于细菌感染的诊断、分级、治疗监测和预后评估。然而目前研究认为,PCT升高对于区分不同类型细菌(鉴定菌种)的性能一般,但可供临床参考。
然而,IL-6在急性炎症反应中处于中心地位,可由T细胞、B细胞、单核-巨噬细胞及内皮细胞等产生。IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)等都可上调各种细胞中IL-6基因表达,而细菌脂多糖(LPS)、病毒RNA、感染产生的中介物质可刺激受感染细胞及免疫细胞分泌IL-6,且浓度与炎症性疾病及感染程度直接相关。

       研究显示[1],G-菌血症患者血清IL-6水平明显高于G+菌血症患者(P<0.0005),在脓毒症患者中,CRP和IL-6与感染程度正相关。利用IL-6联合细菌培养能更早期的鉴别诊断出G+/G-菌,针对性的指导使用抗生素具有重要价值。


图一:WBC、CRP和IL-6在革兰氏阳性菌(GP)和革兰氏阴性菌(GN)组间的水平


       研究表明[2],IL-6水平在G-菌和G+菌中的差异要大于PCT。两者联合检测能更好的辅助鉴别G+/G-菌。PCT、IL-6均明显升高,则G-菌感染的可能性大,若PCT高,而IL-6不明显,则应考虑G+菌的可能性大。


图二:对照组、革兰氏阳性及阴性菌血流感染组的CRP、PCT及IL-6检测结果


       鉴别G+/G-菌,针对性的使用抗生素,减少细菌耐药,对临床具有重要的价值。IL-6在辅助鉴别G+/G-菌的价值要优于CRP和PCT,但PCT诊断细菌感染具有高特异性,与IL-6联合能显著提高血流感染诊断的价值。诚如《感染相关生物标志物临床应用解读专家共识》所指出的,“没有一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的,不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病”。联合检测,大势所趋!

【参考文献】
[1]Ryuzo A,Shigeto O,Tomohito S,et al. Gram-negative bacteremia induces greater magnitude of inflammatory response than Gram-positive bacteremia[J]. Critical Care,2010,14(2):R27.
[2]时宇,董瑾,李少增等. 《血清白细胞介素-6检测对血流感染诊断价值的探讨》[J]. 《标记免疫分析与临床》2016,23(11):1246-1250.

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