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PCT、IL-6、CRP看感染“三小只“如何叱咤风云

2018-08-29

       抗生素是公认的20世纪最伟大的医学发现,它让人类的平均寿命至少延长了10岁。但是,大量广谱抗生素的滥用变相地帮助耐药菌在同类生存竞争中胜出,导致大量耐药菌甚至超级细菌的出现。
       由于新出现的抗菌素耐药性和持续增加的难辨梭菌感染,要求采取有效的措施来减少抗生素在自限性非细菌感染和溶原性细菌感染方面的不必要的和长时间的使用。传统的培养方法,往往难以获得理想的合格标本,且耗时长,尤其是对于大多数严重创伤患者来说,治疗黄金期分秒必争!
       因此,限制抗生素的使用已经成为医学界乃至国家卫生主管部门的关注重点。

1.国家卫健委红头文件
       近日,国家卫健委再次发出《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》国卫办医发〔2018〕9号,强调进一步加强抗菌药物临床应用管理,限制抗生素的使用再次升级。
2.医院药占比
       国务院发布的医改试点指导意见,今年的100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下,全身用抗感染类药物依然是城市公立医院化学药的最大类别,份额超过21%。因此,在“药占比”的压力下,全身用抗感染药依然将面临限制影响。
       严峻的现状和相关政策的出台让一批又一批感染诊断标志物“崭露头角”,前赴后继的走向这场没有硝烟的战场。其中包括:
       ①、对感染敌情最为敏锐的前锋“白细胞介素-6(IL-6)”
       ②、最强大的主力“降钙素原(PCT)”
       ③、后备军“C反应蛋白(CRP)”等

       而我们的检验医师则在这个过程中扮演了一个精锐的斥候,负责观察敌情,实时监控,为抗生素大军的出动选择“最佳时机”!



 PCT“享誉”国内外 


1.国际
       Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012(国际:拯救脓毒症运动:严重脓毒症和感染性休克的国际管理指南:2012)明确建议用降钙素原或类似标志物水平的降低,来辅助决定是否停用经验性应用的抗菌药物。

       此外,美国重症医学学会/美国感染病学会《重症成人患者新发发热指南》(2008版)及欧洲呼吸学会/欧洲临床微生物学和传染病学会《成人下呼吸道感染管理指南》(2011版)、德国《脓毒症的预防、诊断、治疗和随访》S-2k指南、意大利《新生儿感染指南》、日本《脓毒症管理指南》、《ICU感染指南修订版V2》,均肯定了PCT在感染疾病诊断和鉴别诊断中的意义,让PCT稳稳的成为了感染诊断标志物的“一哥”!

2.国内
       脓毒症全病程管理:上海市急诊、ICU质量建设标准(2011年11月)、降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识(中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期)、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)中对于PCT的临床应用做了明确指示和建议。建议将PCT作为脓毒症、感染性休克早期诊断和动态评价的最佳指标。应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。
       临床路径管理:《国家卫生纪委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》国卫办医函〔2016〕1315号、国卫办医函〔2017〕537号文件中,详细规定了临床必检或推荐检测降钙素原(PCT)的疾病种类,临床必需严格按照规定执行。

       医院感染管理质量控制指标(2015):对于抗菌药物治疗前病原学送检率规定:病原学检验标本包括:各种微生物培养、降钙素原、白细胞介素-6等感染指标的血清学检验。



 “十项全能”IL-6 
 

----1.IL-6反应敏锐
       患者血清中IL-6的浓度水平在感染早期快速升高,2小时内达到峰值,相比PCT和CRP 更为灵敏,是感染早期预警标志物。
----2.IL-6全程监控
       IL-6的浓度升高水平与感染严重程度、致死率呈正相关,持续性细菌感染时IL-6持续高水平表达,监控炎症发展趋势。同时,IL-6如果长期处于高位状态提示预后不良,故可作为有效的预后指标。
----3.IL-6作用互补
       新生儿PCT 48小时内会有生理性的升高,难以鉴别是否存在病原性感染,而IL-6可以弥补PCT的空白,助力新生儿感染诊断,堪称“最佳拍档”。



 CRP老树开新花 
 

       CRP已经是一个有几十年临床应用经历的老试验了。临床上常用于细菌和病毒感染的鉴别诊断,指导医师有针对性应用抗生素,对防止滥用抗生素,预防耐药细菌的发生有重要意义。此外在疾病过程中可作疗效观察、病情评估、预后判断、监测疾病的活动情况和严重度,病情复发转归变化均是重要指标。
       随着CRP检测技术的发展近年又有高敏CRP(hsCRP) ,可谓老树开新花。其实它和普通常规CRP理化性质完全相同,是同一种物质,只是检测方法学的敏感性更高。临床因为新生儿的肝脏和免疫系统发育不完全,CRP的基础水平通常很低,而新生儿的细菌感染往往发展很快,没有足够时间产生大量CRP,而hsCRP可满足新生儿细菌感染诊断的需求,所以hsCRP主要用于对心血管事件的的风险预测和新生儿感染性疾病的辅助诊断。
       然而,“单打独斗”的时代已然过去,联合检测才是未来的潮流。PCT+IL-6两兄弟组成的“IP”组合将是炎症感染监测领域的又一强援!



 “绝代双骄”PCT+IL-6 
 

       《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》明确强调:没有任何一个标志物是绝对敏感又绝对特异的,多个指标的联合检测将是未来的发展趋势。PCT联合IL-6检测,政策所趋、医疗技术发展所趋、临床需求所趋、患者需求所趋.......等等各种因素,均推动着类似PCT和IL-6这样敏感、特异的感染诊断标志物快速发展,越来越活跃在专家、医生、厂家眼前乃至我们平常百姓的就医治疗过程中。
       具体到“IP”组合,一项研究对象为ICU病区明确诊断的早期脓毒症患者89例(脓毒症组)研究发现:联合检测的敏感性和特异性明显高于单独检测,PCT+IL-6、PCT+CRP、PCT+IL-6+CRP3种联合检测组合的敏感性分别为91.3%、90.5%和91.9%,特异性分别为89.5%、88.3%和89.4%,准确度分别为885.5%、85.3%和85.6%,表明“IP”联合检测有助于临床识别早期脓毒症[1]。另有研究发现,IL-6可助力PCT鉴别诊断G+菌、G-菌感染[2~3],如果后期大量研究证实有效,这将为临床微生物学诊断带来一场新的技术革命!
       文末,寄希望于国内众多IVD厂家,能够用心去铸造感染诊断新的“金标准”,配合其他检验手段,帮助医生对单个病例作出合理的临床决定,让抗生素的使用更加规范,毕竟“明智的放弃胜过盲目的执着”!


参考文献
1、唐永梅,蔡庆文,叶燕崧,雷志红.3种指标联合检测对ICU脓毒症患者早期诊断的应用研究
2、谢尹晶, 兰亚婷, 徐舒敏,等. 降钙素原及 C-反应蛋白与白细胞介素-6鉴别细菌血流感染的研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2015(19):4358-4361.
3、Hettwer S, et al. Med  Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.

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