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早期识别脓毒症,把握“黄金时间”

2018-09-25

       近日,国家卫健委再次发出《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》,强调进一步加强抗菌药物临床应用管理,限制抗生素的使用再次升级。
       一石激起千重浪,又见限抗令大招!在限抗令重重加码、政策助推的情况下,感染因子检测市场如同脱缰野马,维持着持续、快速的增长,尤为引人注目的是,市场上明显出现了从单项目到多联检的这一趋势改变。
       
       说起这些,先要介绍下感染界的顽疾-脓毒症。
       
       据悉,全球每年有超过1800万严重脓毒症病例。脓毒症不仅发生率高且逐年上升,病死率更是高达30%-70%,全球每天约有14000人死于脓毒症并发症,美国每年约21.5万人死亡。

1后果很严重,发病很迅速
       
       尽管有早期积极抗感染、液体复苏及重要脏器功能支持等治疗措施,但儿童严重脓毒症、脓毒性休克病死率仍较高,是 PICU 患儿死亡的主要原因之一。因此,早期识别严重脓毒症/脓毒性休克,把握“黄金时间”,及早启动有效干预,实施早期目标导向治疗(early goal-directde therapy,EGDT),是降低病死率、改善预后的重中之重。
       
       从脓毒症发展到脓毒性休克有时只需短短24h 左右。有研究显示,严重脓毒症和脓毒性休克进入 ICU 最初 6h 内被延误诊断、治疗与病死率增高密切相关,且增加医院资源的利用。一项调查报告显示,86% 的医师认为脓毒症的症状不典型,从而导致诊断及治疗的延迟。由此可见,提高临床早期识别能力、准确评估病情、及早实施合理治疗策略是目前临床医生面临的难题。
       
       作为脓毒症的诱因之一,感染性疾病是急诊科与其他诸多临床科室常见疾病之一。2017年4月发布在《中华结核和呼吸杂志》上的《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》一文中指出:“没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的,不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病,只有结合、参照患者的临床表现与其他实验室检查结果,才能做出正确的判断。”同时该共识在“近年开始临床应用的细菌感染生物标志物”一节中也首要重点提及介绍了“降钙素原(PCT)”和“白介素6(IL-6)”两个炎症指标,说明:多项炎症指标的联合检测,尤其是细菌感染生物标志物PCT和IL-6的联合检测,对于细菌性感染的早期诊断、脓毒症的早期鉴别,以及感染的发展趋势监测而言,是未来的明确发展方向!

2“IP”炎症二联检的重要意义
       
       白介素6(IL-6)是一种炎症因子,当发生感染和炎症反应后,IL-6率先生成且水平迅速升高,可在2h达高峰,其升高水平与感染的严重程度相一致,并诱导降钙素原(PCT)和CRP分别在感染2h和6h后开始升高。另外,IL-6的水平与炎症和脓毒症的严重性和预后相关,表现为:升高与疾病的严重程度呈正相关,增高幅度反应病情的严重程度。同时,降钙素原(PCT)诊断细菌感染所致脓毒症的敏感性和特异性均达80%左右,尤其是严重脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性接近100% ,相较于传统炎症指标如C反应蛋白(CRP),PCT具有出现早和高敏感性、高特异性的优点,在全身细菌感染患者血浆中2小时即可检出PCT浓度的升高,6小时水平急剧上升,至12-24小时达峰值,而CRP仅在6-8小时后才开始缓慢升高。
       
       目前临床上接诊病人中各类急诊感染患者较多,并且感染病程转化迅速,需要迅速进行检测以早期明确诊断,从而尽早采取诊疗措施。依照医院目前现状:接到医师医嘱后护士抽血,再由卫勤送到检验科离心、检测,临床医生往往需要2-3个小时才能施以诊疗措施,而每延迟1小时则死亡率增加7.6%。故寻找可在床旁进行、快速检测PCT、IL-6等感染生物标志物的方法显得尤为重要。
       
       PCT的重要性勿需再次强调,而目前新兴标志物IL-6的加入,其联合检测,在临床具体应用中,有着以下优势:


       
       IL-6联合PCT检测感染和脓毒症,可提高PCT单项检测对于感染和脓毒症的诊断效能。如以下研究所显示,在脓毒症的诊断中,单项目检测的敏感性、特异性、准确度都难以让人满意,而若使用联合检测,则可以使诊断效能得到大幅度提升,而联合诊断里,尤以“IP”组合——IL-6+PCT联合检测效能最佳,敏感性、特异性、准确度可分别达到91.3%、89.5%以及85.5%。



       
       因IL-6在新生儿刚出生48h内无生理性升高现象,可排除PCT在新生儿刚出生48h内因生理性升高而掩盖因感染而导致的病理性升高的干扰因素影响,从而能更早更快提示新生儿刚出生时是否受到感染。


       
       因机体受感染刺激后,IL-6在1h内即开始升高并诱导PCT在2h后才开始升高,且IL-6在2h已可达峰值,故IL-6可填补PCT未升高前的提示空白期,从而对机体感染可进行更早期的提前预警。


       
       除了炎症感染状态以外,某些非感染状态下如手术、烧创伤、无菌性急性胰腺炎及自身免疫性疾病等,IL-6均可升高,升高幅度与其严重程度呈正相关,当IL-6>1000μg/L时提示预后不良。故动态观察IL-6水平有助于了解感染及非感染性炎症或应激状态下的病情进展和对治疗的反应,并用来评价感染严重程度和判断预后。

       综上所述,降钙素原+白介素-6(PCT+IL-6)二联检检测项目可在18分钟内快速检测出同一个血液样本中PCT和IL-6两个项目的结果,从而通过不同采血时间节点两种因子的各自结果表达,更能精确反映患者是否感染及感染所处阶段,同时可监控患者的炎症感染程度的变化趋势,且能进一步明确细菌性感染是革兰氏阴性菌感染还是革兰氏阳性菌感染,更有效协助临床医师做出精准诊断和治疗,具有更早、更快、更特异、更精准的优点,适合于广大急危重症、感染性疾病、大面积烧伤或创伤等临床患者的需求! 



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